BULLETIN D’INSCRIPTION
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BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom: .......................................................
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Ville: ........................................................
Date de naissance: .................................
Email: .......................................................
Sexe: M F
Club: .......................................................
Licence FFC n°..................................
Autre licence. Fédération: ................
Non licencié (Avec certificat médical
autorisant la pratique du cyclisme en
compétition de moins de 3 mois
obligatoire).
CATEGORIES :
Poussin (POU) Nés en 2005 et 2004
Pupilles (PU) Nés en 2003 et 2004
Benjamin (BJ) Nés en 2001 et 2002
Minime (MN) Nés en 1999 et 2000
Cadet (CDT) Nés en 1997 et 1998
Bulletin à renvoyer avant le 27
Septembre 2014
à : Philippe MAGNE
Esperier
24590 ARCHIGNAC
Seu
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