Association Loi 1901, Adresse postale : 5 Allée Zenobe Gramme 33390 BLAYE, Tel : 06 30 56 52 58
Email : automr33@gmail.com, www.amr33.fr, www.facebook.amr33.fr
ADHESION AMR33 – SAISON 2014
Nom …………………………………………..……... Prénom ………………………………………………….
Adresse...
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Association Loi 1901, Adresse postale : 5 Allée Zenobe Gramme 33390 BLAYE, Tel : 06 30 56 52 58
Email : automr33@gmail.com, www.amr33.fr, www.facebook.amr33.fr
ADHESION AMR33 – SAISON 2014
Nom …………………………………………..……... Prénom ………………………………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………………….…………
Code postal :……………….......................Ville .………………………………………………………………..
Date de naissance .…………………………………... Sexe : M / F
Email .…………………………………………………………………………………………….…………………
Tél fixe ……………………………………………..…. Portable .……..………………………………………...
N°de licence FVRC .……………………………...
Cotisation club pour la saison 2014 (du 01/01/2014 au 31/12/2014) :
Adulte : 50 €
Jeune -16 ans (1997): 35 €
Licences 2012 : Je choisis ma licence :
Accompagnateur : 17€
Découverte : 23€
Organisateur : 26€
Ligue -16 ans : 24€
Ligue : 38€
Nationale -16 ans : 34€
Nationale : 54€
Internationale : 45€
Pour les mineurs, autorisation obligatoire :
Je soussigné, ........................................................................
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